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適用(資格取得・喪失、被扶養者関係手続き)に関する申請書
| 対象 | 分類 | 申請書名称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | コンビニ プリント |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 1 | 健保被扶養者異動（認定）届 | 用紙 | 記入例 | 家族を扶養に入れたいとき | ─ |
| 任継 特退 | 3 | 【任継・特退】被扶養者異動（認定）届 | 用紙 | 記入例 | 家族を扶養に入れたいとき（任意継続・特例退職用） | ─ |
| 共通 | 4 | 申請理由別添付書類一覧 | 用紙 | - | 家族を扶養に入れたいとき | ─ |
| 共通 | 5 | 健保被扶養者申請 確認票 | 用紙 | - | ─ | |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 6 | 国民年金第3号被保険者関係届 | 用紙 | 記入例 | 20歳以上60歳未満の配偶者を加入させるときや扶養からはずすとき | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 7 | 国民年金第3号被保険者ローマ字氏名届 | 用紙 | 記入例 | 20歳以上60歳未満の外国籍の配偶者を扶養に入れたいとき | ─ |
| 共通 | 8 | 被扶養者認定における「直接的必要経費」一覧 | 用紙 | - | 自営業収入のある家族を扶養に入れる場合で、健康保険組合が認める「直接的必要経費」を確認したいとき | ─ |
| 共通 | 9 | 直接的必要経費申告書 | 用紙 | - | 自営業収入のある家族を扶養に入れる場合で、「直接的必要経費」として申告するとき | ─ |
| 任継 | 10 | 任意継続被保険者資格取得届 兼 被扶養者異動（認定）届 | 用紙 | 記入例 | 任意継続被保険者に加入するとき | ─ |
| 特退 | 11 | 特例退職被保険者資格取得届 兼 被扶養者異動（認定）届 | 用紙 | 記入例 | 特例退職者になるとき | ─ |
| 任継 | 12 | 任意継続被保険者資格喪失届 | 用紙 | 記入例 | 任意継続被保険者が資格を喪失したとき | ─ |
| 特退 | 13 | 特例退職被保険者資格喪失届 | 用紙 | 記入例 | 特例退職者の資格を喪失したとき | ─ |
| 共通 | 14 | 権利継承届兼誓約書 | 用紙 | 記入例 | 死亡したとき | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 15 | 健保被扶養者異動（削除）届 | 用紙 | 記入例 | 家族を扶養からはずすとき | ─ |
| 任継 特退 | 16 | 【任意・特退】被扶養者異動（削除）届 | 用紙 | 記入例 | 家族を扶養からはずすとき | ─ |
| 日本生命 | 17 | 【被扶養者】健康保険氏名変更届（漢字用） | 用紙 | 記入例 | 氏名に訂正があったとき | ─ |
| ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 18 | 健康保険氏名変更届（漢字用） | 用紙 | 記入例 | 氏名に訂正があったとき | ─ |
| 共通 | 19 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書兼「資格確認書」交付申請書 | 用紙 | - | ─ | |
| 共通 | 20 | 資格確認書交付申請書 | 用紙 | - | ─ | |
| 共通 | 21 | 資格確認書再交付申請書 | 用紙 | 記入例 | 資格確認書をなくしたとき | ─ |
| 共通 | 22 | 資格確認書等滅失届 | 用紙 | - | 保険証または資格確認書または高齢受給者証を紛失して返却できないとき | ─ |
| 共通 | 23 | 高齢受給者基準収入額適用申請書 | 用紙 | - | 「高齢受給者証」の一部負担金割合を２割に申請したいとき | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾞ会社 | 24 | 健康保険住所変更届 | 用紙 | - | 住民票の住所が変更になったとき | ─ |
| 任継 特退 | 25 | 【任継・特退】氏名・生年月日・性別・その他変更届 | 用紙 | 記入例 | 氏名・生年月日等を変更したいとき(任意継続・特例退職用) | ─ |
| 任継 | 26 | 【任継】被保険者住所等変更・健保給付金・還付金振込先変更届 | 用紙 | 記入例 | 住所変更、還付金の口座番号を変更したいとき(任意継続用) | ─ |
| 特退 | 27 | 【特例退職】払込方法変更届・被保険者住所等変更届・保険料引去・給付金振込先金融機関変更届 | 用紙 | 記入例 | 住所・金融機関等に変更があったとき（特例退職用） | ─ |
| 任継 | 28 | 任意継続被保険者保険料前納申込書 | 用紙 | - | 保険料の前納の申し込みをするとき | ─ |
| 特退 | 29 | 預金口座振替依頼書 | 用紙 | - | 特例退職被保険者になるとき・金融機関を変更するとき | ─ |
| 共通 | 31 | 保険証添付届 | 用紙 | - | 氏名変更等で保険証を健康保険組合へ返却するとき | ─ |
給付に関する申請書
| 対象 | 分類 | 申請書名称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | コンビニ プリント |
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| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 50 | 療養費支給申請書 | 用紙 | - | 立て替え払いをしたとき | ─ |
| 任継 特退 | 51 | 【任継・特退】療養費支給申請書 | 用紙 | - | 立て替え払いをしたとき（任意継続・特例退職用） | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 52 | [海外専用］療養費支給申請書 | 用紙 | - | 海外で受診したとき | ─ |
| 任継 特退 | 53 | 【任継・特退】［海外専用］療養費支給申請書 | 用紙 | - | 海外で受診したとき | ─ |
| 共通 | 54 | 海外専用診療内容明細書・領収書（医科） | 用紙 | - | 海外で受診したとき | ─ |
| 共通 | 55 | 海外専用診療内容明細書・領収書（歯科） | 用紙 | - | 海外で受診したとき | ─ |
| 共通 | 56 | 海外専用同意書 | 用紙 | - | 海外で受診したとき | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 57 | 移送費請求書 | 用紙 | - | 入院や転院で移送が必要なとき | ─ |
| 任継 特退 | 58 | 【任継・特退】移送費請求書 | 用紙 | - | 入院や転院で移送が必要なとき | ─ |
| 日本生命 | 59 | 【日本生命用】傷病手当金請求書 | 用紙 | - | 病気やけがで仕事を休むとき（日本生命用） | ─ |
| ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 60 | 【グループ会社用】傷病手当金請求書 | 用紙 | - | 病気やけがで仕事を休むとき（グループ会社用） | ─ |
| 退職者 | 61 | 【退職者用】傷病手当金請求書 | 用紙 | - | 病気やけがで仕事を休むとき（退職者用） | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 退職者 | 62 | 出産手当金請求書 | 用紙 | - | 出産で仕事を休むとき | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 63 | 埋葬料（費）請求書 | 用紙 | - | 死亡したとき | ─ |
| 任継 特退 退職者 | 64 | 【退職者・任継・特退】埋葬料（費）請求書 | 用紙 | - | 死亡したとき | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 65 | 出産育児一時金請求書 | 用紙 | - | 出産するとき | ─ |
| 任継 特退 | 66 | 【任継・特退】出産育児一時金請求書 | 用紙 | - | 出産するとき | ─ |
| 共通 | 67 | 【海外専用】出産育児一時金に関わる同意書 | 用紙 | - | 出産するとき（海外専用） | ─ |
| 共通 | 68 | 健康保険限度額適用認定申請書 | 用紙 | 記入例 | 医療費が高額になりそうなとき | ─ |
| 共通 | 69 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 用紙 | 記入例 | 医療費が高額になりそうなとき（非課税者用） | ─ |
| 共通 | 70 | 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 | 用紙 | 記入例 | 食事療養費に差額が発生したとき | ─ |
日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 71 | 高額療養費・付加給付金請求書 | 用紙 | - | 医療費が高額になったとき | ─ |
| 任継 特退 | 72 | 【任継・特退】高額療養費・付加給付金請求書 | 用紙 | - | 医療費が高額になったとき | ─ |
| 共通 | 73 | 第三者行為傷害事故届 | 用紙 | 記入例 | 第三者行為にあったとき（交通事故等） | ─ |
| 共通 | 74 | 傷害事故発生状況報告書 | 用紙 | - | 第三者行為にあったとき（暴行等の傷害事故の場合） | ─ |
| 共通 | 75 | 医療費助成制度 受給資格取得・変更・終了届 | 用紙 | - | 市区町村に医療費助成を受けているとき、または、変更・終了したとき | ─ |
| 共通 | 76 | 健康保険特定疾病認定申請書 | 用紙 | 記入例 | 人工透析・血友病の治療を受けるとき | ─ |
| 共通 | 77 | 高齢受給者証・特定疾病療養受療証 再交付申請書 | 用紙 | - | 高齢受給者証・特定疾病療養受療証をなくしたとき | ─ |
| 共通 | 78 | 高齢受給者一部負担金差額支給申請書 | 用紙 | - | 「高齢受給者証」の一部負担金の差額を請求したいとき（3割→2割） | ─ |
検診補助に関する申請書
| 対象 | 分類 | 申請書名称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | コンビニ プリント |
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| ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 90 | 【グループ会社用】婦人科用疾病予防費請求書 | 用紙 | - | グループ会社に在職中の被保険者本人が単独婦人科がん検診を受けたとき ※日本生命に在職中の方は使用できません。検診補助は［お申込み（各種Web申請)］から申請してください | ─ |
| ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 91 | 【グループ会社用】在職被保険者用オプション検診用疾病予防費請求書 | 用紙 | - | グループ会社に在職中の被保険者本人が胃検診・腹部エコー・大腸がん検診を受けたとき ※日本生命に在職中の方は使用できません。検診補助は［お申込み（各種Web申請)］から申請してください | ─ |
| ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 | 92 | 【グループ会社用】人間ドック・婦人科健診用疾病予防費請求書 | 用紙 | - | KENPOSを利用できない事業所に在籍中の被保険者本人が人間ドック・婦人科がん検診を受けたとき ※ライフプラザパートナーズ、ニッセイ保険エージェンシー、星和ビジネスリンク、ニッセイ商事、ニッセイアセットマネジメント、ニッセイリアルティマネジメント、アロマスクエア、大樹生命にお勤めの方はKENPOSを利用ください | ─ |
| 日本生命 ｸﾞﾙｰﾌﾟ会社 被扶養者 | 93 | 【一般被扶養者用】疾病予防費請求書 | 用紙 | - | 在職中の被保険者のご家族（被扶養者）が人間ドック・婦人科がん検診を受けたとき | ─ |
| 任継 | 94 | 【任意継続用】本人（退職後）・被扶養者疾病予防費請求書 | 用紙 | - | 任意継続の（退職後）被保険者本人・ご家族（被扶養者）が人間ドック（健康診断）・婦人科がん検診を受けたとき ※日本生命に在職中の方の婦人科がん検診およびオプション検診補助は［お申込み（各種Web申請）］から申請してください。 | ─ |
| 特退 | 95 | 【特例退職者用】本人（退職後）・被扶養者疾病予防費請求書 | 用紙 | - | 特例退職の（退職後）本人・ご家族（被扶養者）が人間ドック（健康診断）・婦人科がん検診を受けたとき ※日本生命に在職中の方の婦人科がん検診補助は［お申込み（各種Web申請）］から申請してください。 | ─ |