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申請書ダウンロード

特例退職者の方の申請書はこちら

扶養に関する申請書

名 称申請書記入例こんなときに
健保被扶養者異動(認定)届(漢字用)家族を扶養に入れたいとき
申請理由別添付書類一覧家族を扶養に入れたいとき
健保被扶養者異動(削除)届家族を扶養からはずすとき
国民年金第3号被保険者関係届20歳以上60歳未満の配偶者を加入させるときや扶養からはずすとき
国民年金第3号被保険者ローマ字氏名届20歳以上60歳未満の外国籍の配偶者を扶養に入れたいとき
被扶養者認定における「直接的必要経費」一覧自営業収入のある家族を扶養に入れる場合で、健康保険組合が認める「直接的必要経費」を確認したいとき
直接的必要経費申告書自営業収入のある家族を扶養に入れる場合で、「直接的必要経費」として申告するとき

保険証に関する申請書

名 称申請書記入例こんなときに
保険証再交付申請書保険証をなくしたとき
健康保険氏名変更届(漢字用)氏名に訂正があったとき
家族保険証[被保険者氏名欄]変更届被保険者氏名を変更した場合で、被扶養者氏名に変更がないとき
保険証滅失届保険証を紛失して返却できないとき

給付に関する申請書

名 称申請書記入例こんなときに
【日本生命用】療養費支給申請書立て替え払いをしたとき(日本生命用)
【関係会社用】療養費支給申請書立て替え払いをしたとき(関係会社用)
[海外専用]療養費・第二家族療養費支給申請書海外で受診したとき
海外専用診療内容明細書・領収書(医科)海外で受診したとき
海外専用診療内容明細書・領収書(歯科)海外で受診したとき
海外専用同意書海外で受診したとき
移送費請求書入院や転院で移送が必要なとき
健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になりそうなとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書医療費が高額になりそうなとき(非課税者用)
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書食事療養費に差額が発生したとき
高額医療費資金貸付申込書高額療養費が支給されるまで医療費を借りたいとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書人工透析・血友病の治療を受けるとき
第三者行為傷害事故届第三者行為にあったとき(交通事故等)
傷害事故発生状況報告書第三者行為にあったとき(暴行等の傷害事故の場合)
【日本生命用】傷病手当金請求書病気やけがで仕事を休むとき(日本生命用)
【関係会社用】傷病手当金請求書病気やけがで仕事を休むとき(関係会社用)
【退職者用】傷病手当金請求書病気やけがで仕事を休むとき(退職者用)
高額療養費・付加給付金請求書医療費が高額になったとき
医療費助成制度 受給資格取得・変更・終了届市区町村に医療費助成を受けているとき、または、変更・終了したとき
高齢受給者証・特定疾病療養受療証再交付申請書再交付を希望するとき

慶弔に関する申請書

名 称申請書記入例こんなときに
【日本生命用】出産育児一時金請求書出産するとき(日本生命用)
【退職者用】出産育児一時金請求書出産するとき(退職者用)
【関係会社用】出産育児一時金請求書出産するとき(関係会社用)
【海外専用】出産育児一時金に関わる同意書出産するとき(海外専用)
【日本生命用】出産手当金請求書出産で仕事を休むとき(日本生命用)
【関係会社用】出産手当金請求書出産で仕事を休むとき(関係会社用)
【退職者用】出産手当金請求書出産で仕事を休むとき(退職者用)
【日本生命用】埋葬料(費)請求書死亡したとき(日本生命用)
【関係会社用】埋葬料(費)請求書死亡したとき(関係会社用)
【退職者用】埋葬料(費)請求書死亡したとき(退職者用)

任意継続に関する申請書

扶養
名 称申請書記入例こんなときに
任意継続被保険者資格取得届 兼 被扶養者異動(認定)届任意継続被保険者に加入するとき
任意継続被保険者資格喪失届任意継続被保険者が資格を喪失したとき
任意継続被扶養者異動(認定)届家族を扶養に入れたいとき(任意継続用)
任意継続申請理由別添付書類一覧家族を扶養に入れたいとき(任意継続用)
被扶養者認定における「直接的必要経費」一覧自営業収入のある家族を扶養に入れる場合で、健康保険組合が認める「直接的必要経費」を確認したいとき
直接的必要経費申告書 自営業収入のある家族を扶養に入れる場合で、「直接的必要経費」として申告するとき
任意継続被扶養者異動(削除)届家族を扶養からはずすとき(任意継続用)
保険証
名 称申請書記入例こんなときに
任意継続保険証再交付申請書保険証をなくしたとき(任意継続用)
任意継続健康保険被保険者証滅失届保険証を紛失して返却できないとき
任意継続氏名・生年月日・性別等変更届任意継続被保険者・被扶養者が氏名等を変更したいとき
任意継続住所等変更届・健保給付金・還付金振込先変更届住所変更、還付金の口座番号を変更したいとき
任意継続被保険者保険料前納申込書保険料の前納の申し込みをするとき
給付
名 称申請書記入例こんなときに
【任意継続用】療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
【任意継続用】移送費請求書入院や転院で移送が必要なとき
【任意継続用】健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になりそうなとき
【任意継続用】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書医療費が高額になりそうなとき(非課税者用)
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書食事療養費に差額が発生したとき
高額医療費資金貸付申込書高額療養費が支給されるまで医療費を借りたいとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書人工透析・血友病の治療を受けるとき
【任意継続用】高額療養費・付加給付金請求書医療費が高額になったとき
【任意継続用】出産育児一時金請求書出産するとき
【海外専用】出産育児一時金に関わる同意書出産するとき(海外専用)
【任意継続用】埋葬料(費)請求書死亡したとき
権利継承届兼誓約書死亡したとき
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