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医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。窓口支払い後、約3ヵ月後に原則自動払いのため、申請手続きは不要です。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。

【一般用】
必要書類
【一般被保険者用】健康保険限度額適用認定申請書
【任意継続用】健康保険限度額適用認定申請書
【特例退職用】健康保険限度額適用認定申請書
提出先 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
任意継続被保険者(保険証の記号が5×××)、特例退職被保険者(保険証の記号が6×××)は直接健康保険組合に提出ください。
提出期限 その都度
  • ※当申請書を健保組合にて受付後、送付に約1週間要します。
【非課税者用】
必要書類
【一般被保険者用】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
【任意継続用】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
【特例退職用】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
非課税証明書(申請書に市区町村にて非課税の証明を受ける場合は不要)
  • ※1月~7月までの期間は前年度の非課税証明書を、8月~12月までの期間は当年度の非課税証明書が必要です。
例)使用期間 2020年7月の場合 2019年度非課税証明
使用期間 2020年8月の場合 2020年度非課税証明
領収書(写し)(直近1年間の入院日数が90日を超える場合のみ)
提出先 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
任意継続被保険者(保険証の記号が5×××)、特例退職被保険者(保険証の記号が6×××)は直接健康保険組合に提出ください。
提出期限 その都度
  • ※当申請書を健保組合にて受付後、送付に約1週間要します。

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額
●自己負担限度額(2015年1月以降)
区分 自己負担限度額(高額療養費算定基準額)(注) 多数回該当(注)
標準報酬月額 (ア)83万円以上 252,600円 +(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
(イ)53万円~79万円 167,400円 +(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
(ウ)28万円~50万円 80,100円 +(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
(エ)26万円以下 57,600円 44,400円
(オ)低所得者(住民税非課税者) 35,400円 24,600円
  • (注)金額は1ヵ月あたりの限度額。多数回該当とは、過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受け、4回目の支給に該当する場合。
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※入院時の食事療養に要した費用、差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※特定疾病の方は別途自己負担限度額が異なります。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
当組合の付加給付
一部負担還元金
家族療養付加金
病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと※。高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から30,000円を差し引いた額 (10円未満四捨五入)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から1件当たり30,000円を差し引いた額(10円未満四捨五入)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
  • ※病院から健康保険組合への「診療報酬明細書」単位[患者別、月別、病院別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]

支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行います。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

高額療養費一部負担還元金の対象となる場合

  • (例)70歳未満で標準報酬月額30万円(区分「ウ」)かつ1回で自己負担分が30万円(医療費総額100万円)の場合

  • (1)負担の上限額 80,100円 +(1,000,000円 - 267,000円)× 1% = 87,430円
  • (2)高額療養費 30万円 - 87,430円 = 212,570円
  • (3)実質自己負担額 30,000円
  • (4)ニッセイ健保の付加給付 87,430円 - 30,000円 = 57,430円
  • ※限度額認定証を提示した場合 → 窓口で87,430円①を支払い、後日57,430円④を給付
  • ※限度額認定証を提示しなかった場合 → 窓口で30万円を支払い、後日27万円(②+④)を給付

次のケースも「高額療養費」の対象です

同一医療機関では自己負担が上限額を超えなくても、複数の医療機関での自己負担額(※)が合算で上表の自己負担限度額を超えた場合は、超えた分が合算高額療養費として支給されます。

  • ※合算の対象となるのは、以下の場合です。
  • (1)同一月に同一世帯(被保険者および被扶養者)の方が、高額療養費の現物給付を受けた場合
  • (2)同一月で窓口負担が21,000円以上の医療を受けた場合(70歳以上は21,000円未満も合算の対象)

同一世帯に介護保険の受給者がいる場合、1年間の自己負担額の合算で「高額介護合算療養費」の給付があります。

もっと詳しく

高額療養費の負担軽減措置開く

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

世帯合算の計算例

(2)多数該当の場合の特例

1年(直近12ヵ月)の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額(2015年1月以降)
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100円
53万円以上83万円未満 93,000円
28万円以上53万円未満 44,400円
28万円未満 44,400円
低所得者 24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

高額介護合算療養費制度開く

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額(年額 前年8月〜7月の1年間)
標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯(*1) 70歳以上75歳未満の人がいる世帯(*2) 75歳以上の世帯
83万円以上 212万円 212万円 212万円
53万円以上83万円未満 141万円 141万円 141万円
28万円以上53万円未満 67万円 67万円 67万円
28万円未満 60万円 56万円 56万円
低所得者Ⅱ(*3) 34万円 31万円 31万円
低所得者Ⅰ(*4) 19万円 19万円
  • (*1・2)対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、*2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、*1の自己負担限度額が適用されます。
  • (*3)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
  • (*4)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等
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