医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、後日、現金で健康保険から支給されます。窓口支払い後、約3ヵ月後に原則自動払いのため、申請手続きは不要です。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

Webにて申請

• ※必ず以下の項目をご確認ください。
• ①被保険者が市町村民税非課税の場合は、書面にて申請【非課税者用】（「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」）より申請書を印刷のうえ、健保組合まで送付ください。
• ②70歳以上で、「資格確認書」で受診する場合、以下に該当する方は「限度額適用認定証」が必要となりますので、事前にWebにて申請してください。
  • ・所得区分が現役並Ⅰ（標準報酬月額28万円～50万円）の方
  • ・所得区分が現役並Ⅱ（標準報酬月額53万円～79万円）の方

書面にて申請※原則、上記「Web申請」でご依頼ください。

• ※マイナ保険証をお持ちの方には「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は発行しませんので、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（本人控）」を参照し認定申請書送付日より10営業日以降に【マイナポータル】アプリにて限度額適用認定証の適用区分が「オ」となっていることを確認してください。

• ※注意　利用開始日は必ず記入ください。

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
また、2026年8月から新たに「年間上限」が導入されました。
長期療養者や、月単位の「限度額」に到達しない方であっても1年間の自己負担額の合計が「年間上限」に達した場合には、その上限を超えた額が、高額療養費として支給されます。

• （注）多数回該当とは、過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受け、4回目の支給に該当する場合。
• （^＊1）低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
• （^＊2）標準報酬月額が15万円以下に該当することが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、2027年8月以降に償還払いされます。
• ※入院時の食事療養に要した費用、差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
• ※特定疾病の方は別途自己負担限度額が異なります。
• ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳以上になったとき

• ※病院から健康保険組合への「診療報酬明細書」単位［患者別、月別、病院別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別］

支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行います。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

高額療養費一部負担還元金の対象となる場合

• （例）70歳未満で標準報酬月額30万円（区分「ウ」）かつ1回で自己負担分が30万円（医療費総額100万円）の場合

• （１）負担の上限額　85,800円 ＋（1,000,000円 － 286,000円）× 1％ ＝ 92,940円
• （２）高額療養費　30万円 － 92,940円 ＝ 207,060円
• （３）実質自己負担額　30,000円
• （４）ニッセイ健保の付加給付　92,940円 － 30,000円 ＝ 62,940円

• ※マイナ保険証で受診した場合または限度額認定証を提示した場合 → 窓口で92,940円①を支払い、後日62,940円④を給付
• ※マイナ保険証で受診しなかった場合または限度額認定証を提示しなかった場合 → 窓口で30万円を支払い、後日27万円（②+④）を給付

次のケースも「高額療養費」の対象です

同一医療機関では自己負担が上限額を超えなくても、複数の医療機関での自己負担額（※）が合算で上表の自己負担限度額を超えた場合は、超えた分が合算高額療養費として支給されます。

• ※合算の対象となるのは、以下の場合です。

• （１）同一月に同一世帯（被保険者および被扶養者）の方が、高額療養費の現物給付を受けた場合
• （２）同一月で窓口負担が21,000円以上の医療を受けた場合（70歳以上は21,000円未満も合算の対象）

同一世帯に介護保険の受給者がいる場合、1年間の自己負担額の合算で「高額介護合算療養費」の給付があります。

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

＜合算高額療養費＞
同一世帯で1人、1ヵ月、1医療機関（診療報酬明細書1件）につき、21,000円以上の自己負担が複数ある場合は世帯で対象となる自己負担額を合算し、世帯の自己負担限度額を超えた場合、超過分が合算高額療養費として支給されます。

＜合算高額療養費付加金＞
自己負担限度額に対し、30,000円×合算した診療報酬明細の件数を控除した額（10円未満（1円の位）四捨五入、算出後、100円未満は不支給）が合算高額療養費付加金として支給されます。

例：被保険者が同一月に外来で2つの病院を受診した場合、診療報酬明細書が2件となるため、30,000円×2件＝60,000円を超過した金額が合算高額療養費付加金として支給されます。（被扶養者の場合も同じ）

世帯で合算する世帯合算高額療養費
医療費の支払いが1件だけでは自己負担限度額に達しない場合でも、高額療養費には世帯合算という特例があり、同一世帯で1人、1ヵ月、各病院・診療所ごとにつき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻しされます。

この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健保に加入している家族となります。同一人物が複数の医療機関で診療を受けた場合も、各自己負担額が21,000円以上であれば世帯合算の対象になります。

70歳以上の方の場合は21,000円という金額の制約はなく、同月の自己負担をすべて合算することができます。

• ※なお高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。

(2)多数該当の場合の特例

1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

(3)年間上限の特例

継続的に医療費がかかっていても各月では上限額に届かず、多数該当の対象にならない場合は医療費負担が大きくなってしまいます。このような方は、1年間（前年8月～7月）にかかった自己負担の合計額が年間上限の金額を超えた場合は、超えた額が高額療養費として支給されます。

(4)特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。