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病気やけがで仕事を休んだとき

傷病手当金

傷病手当金とは、被保険者が業務災害以外の病気やけがで療養のため仕事を休み、その間の給与等が支払われないときに早期の回復・職場復帰を目的に安心して治療に専念できるよう生活費を保障するため給付されるものです。
また、傷病手当金である療養のために仕事に就くことができない労務不能の判断については、医師の証明が必要となります。
その確認にあたり、健康保険組合より医師・事業主等に照会し、労務不能と認められない場合には、お支払いできないことがあります。

病気やけがで仕事を休んだとき

必要書類
【日本生命用】傷病手当金請求書
【グループ会社用】傷病手当金請求書
【退職者用】傷病手当金請求書
請求月および翌月分の給与明細(写)(日生職員のみ)※
欠勤開始日(普通休暇期間含む)対象月および請求月の出勤管理簿(写)(日生職員のみ)※
傷病補給金支給リスト(写)(営業職員のみ)※
提出先 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
退職者(任意継続含む)の退職月翌月以降の請求については、「【退職者用】傷病手当金請求書」を使用し、直接健康保険組合に提出ください。なお、グループ会社の方は所属総務へ提出ください。
提出期限 毎月10日(休日の場合は前営業日)までに健康保険組合受付分で、内容審査のうえ、支給妥当と判断した場合、原則翌月支払い[不備のない場合]
注意
  • ・請求書は、数ヵ月分をまとめることなく1ヵ月ごとに記入ください。
  • ・医師の意見欄は特に重要ですので、詳細かつ具体的に記入してもらってください。診断書等による代用はできません。
  • ・疾病、負傷の症状、医療機関への受診(投薬)状況、過去の受給状況等、請求書だけでは支給可否を判断できない場合には、診療報酬明細書(レセプト)の確認、医師、前保険者等に照会をさせていただきます。
    内容審査には時間がかかりますので、2ヵ月程度支給が遅れる場合があります。
  • ※給与明細(写)、出勤管理簿(写)、傷病補給金支給リスト(写)は総務へ依頼ください。

傷病手当金

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため仕事につくことができず、給料等をもらえないときは、被保険者と家族の生活を守るために、傷病手当金が支給されます。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。
ただし、労災保険の給付対象とならない場合は健康保険の扱いとなります。
第三者行為(交通事故等)による災害・事故により、けがをしたときは、相手側の損害保険による支払いが優先されます。

支給を受けられるのは、下記の4つのすべての条件に該当したときです。

1.医師の指示による病気・けがのための療養中のとき
医師から通院の指示が出されているのにもかかわらず、指示通り受診していない場合、また、医師が薬による治療を必要とし、処方箋が交付されているのにもかかわらず、薬を購入せず、服薬していない等、治療に専念していない場合は、傷病手当金が支給されないこともあります。
2.療養のために仕事につけなかったとき
3.連続3日以上休んだとき
3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期といい、支給されません。
4.給料等をもらえないとき
給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
法定給付
傷病手当金 休業1日につき[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の3分の2
  • ※病気やけがで給料等がもらえなくなったとき(支給開始日から1年6ヵ月間)支給されます。
  • ※勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
当組合の付加給付
傷病手当金付加金 傷病が結核性疾患のとき、休業1日につき[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の80%に相当する額から傷病手当金を控除した額が支給されます。
延長傷病手当金付加金 傷病が結核性疾患のとき、休業1日につき[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の80%に相当する額から傷病手当金を控除した額が法定の傷病手当金給付満了後3ヵ月間支給されます。

もっと詳しく

支給される期間開く

傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヵ月間です。これは暦の上で1年6ヵ月ということですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

傷病手当金が支給停止される場合開く

傷病手当金を受けられる期間が残っていても、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金(国民年金の障害基礎年金も含む)をその傷病で受けられるようになったときには、傷病手当金は打ち切られます。
また、資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。
ただし、いずれの場合も年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となったとき開く

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

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