申請書ダウンロード（特例退職者用）

（特例退職者用）扶養に関する申請書

名　称	申請書	記入例	こんなときに	コンビニ プリント
被扶養者異動（認定）届	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき（特例退職用）	─
被扶養者異動（削除）届	用紙	記入例	家族を扶養からはずすとき（特例退職用）	可
被扶養者認定における「直接的必要経費」一覧	用紙	-	自営業収入のある家族を扶養に入れる場合で、健康保険組合が認める「直接的必要経費」を確認したいとき	─
直接的必要経費申告書	用紙	-	自営業収入のある家族を扶養に入れる場合で、「直接的必要経費」として申告するとき	─
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書	用紙	-	令和３年４月から令和４年２月末までのワクチン接種業務に対する賃金について特例措置の適用を受けるとき	─

（特例退職者用）保険証に関する申請書

名　称	申請書	記入例	こんなときに	コンビニ プリント
健康保険証・高齢受給者証・限度額認定証再交付申請書	用紙	記入例	保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証をなくしたとき（特例退職用）	可
高齢受給者証滅失届	用紙	記入例	高齢受給者証を紛失して返却できないとき	可
氏名・生年月日・性別等変更届	用紙	記入例	届出事項に変更があったとき（特例退職用）	可
住所・金融機関等変更届	用紙	記入例	住所・金融機関等に変更があったとき（特例退職用）	可
被保険者資格取得届　兼　被扶養者異動（認定）届	用紙	記入例	特例退職者になるとき	可
被保険者資格喪失届	用紙	記入例	特例退職者の資格を喪失したとき	可
健康保険被保険者証滅失届	用紙	記入例	保険証を紛失して返却できないとき（特例退職用）	可
高齢受給者基準収入額適用申請書	用紙	-	「高齢受給者証」の一部負担金割合を２割に申請したいとき	─
預金口座振替依頼書	用紙	-	特例退職被保険者になるとき・金融機関を変更するとき	可

（特例退職者用）給付に関する申請書

名　称	申請書	記入例	こんなときに	コンビニ プリント
【特例退職者用】療養費支給申請書	用紙	-	立て替え払いをしたとき	可
【任継・特退用】［海外専用］療養費支給申請書	用紙	-	海外で受診したとき	─
海外専用診療内容明細書・領収書（医科）	用紙	-	海外で受診したとき	─
海外専用診療内容明細書・領収書（歯科）	用紙	-	海外で受診したとき	─
海外専用同意書	用紙	-	海外で受診したとき	─
【特例退職者用】移送費請求書	用紙	-	入院や転院で移送が必要なとき	─
【特例退職者用】健康保険限度額適用認定申請書	用紙	記入例	医療費が高額になりそうなとき	可
【特例退職者用】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書	用紙	記入例	医療費が高額になりそうなとき（非課税者用）	可
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書	用紙	-	食事療養に差額が発生したとき	─
高額医療費資金貸付申込書	用紙	-	高額療養費支給されるまで医療費を借りたいとき	─
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	用紙	記入例	人工透析・血友病の治療を受けるとき	可
第三者行為傷害事故届	用紙	記入例	第三者行為にあったとき（交通事故等）	可
傷害事故発生状況報告書	用紙	-	第三者行為にあったとき（交通事故等）	可
【特例退職者用】高額療養費・付加給付金請求書	用紙	-	医療費が高額になったとき	可

（特例退職者用）慶弔に関する申請書

名　称	申請書	記入例	こんなときに	コンビニ プリント
【特例退職者用】埋葬料（費）請求書	用紙	-	死亡したとき	可
権利継承届兼誓約書	用紙	記入例	死亡したとき	可
【特例退職用】出産育児一時金請求書	用紙	-	出産するとき	可
【海外専用】出産育児一時金に関わる同意書	用紙	-	出産するとき（海外専用）	─

（特例退職者用）健診補助に関する申請書

名　称	申請書	記入例	こんなときに	コンビニ プリント
【特例退職者用】本人（退職後）・被扶養者疾病予防費請求書	用紙	-	特例退職の（退職後）本人・ご家族（被扶養者）が人間ドック（健康診断）・婦人科がん検診を受けたとき ※日本生命に在職中の方の婦人科がん検診補助は［お申込み（各種Web申請）］から申請してください。また、任意継続の方（退職済の本人・ご家族）は［任意継続に関する申請書］を確認ください	可