医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。窓口支払い後、約3ヵ月後に原則自動払いのため、申請手続きは不要です。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

Webにて申請

• ※必ず以下の項目をご確認ください。
• ①被保険者が市町村民税非課税の場合は、書面にて申請【非課税者用】より申請書を印刷のうえ、健保組合まで送付ください。
• ②70歳以上で、以下の方は、「高齢受給者証」を提示することで自己負担限度額までの負担となりますので、「限度額適用認定証」の申請は不要です。
  • ・高齢受給者証の負担割合が2割の方
  • ・高齢受給者証の負担割合が3割で、被保険者の標準報酬月額が83万円以上の方

書面にて申請※原則、上記「Web申請」でご依頼ください。

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

• （注）金額は1ヵ月あたりの限度額。多数回該当とは、過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受け、4回目の支給に該当する場合。

• ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
• ※入院時の食事療養に要した費用、差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
• ※特定疾病の方は別途自己負担限度額が異なります。
• ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳以上になったとき

• ※病院から健康保険組合への「診療報酬明細書」単位［患者別、月別、病院別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別］

支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行います。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

高額療養費一部負担還元金の対象となる場合

• （例）70歳未満で標準報酬月額30万円（区分「ウ」）かつ1回で自己負担分が30万円（医療費総額100万円）の場合

• （１）負担の上限額　80,100円 ＋（1,000,000円 － 267,000円）× 1％ ＝ 87,430円
• （２）高額療養費　30万円 － 87,430円 ＝ 212,570円
• （３）実質自己負担額　30,000円
• （４）ニッセイ健保の付加給付　87,430円 － 30,000円 ＝ 57,430円

• ※限度額認定証を提示した場合 → 窓口で87,430円①を支払い、後日57,430円④を給付
• ※限度額認定証を提示しなかった場合 → 窓口で30万円を支払い、後日27万円（②+④）を給付

次のケースも「高額療養費」の対象です

同一医療機関では自己負担が上限額を超えなくても、複数の医療機関での自己負担額（※）が合算で上表の自己負担限度額を超えた場合は、超えた分が合算高額療養費として支給されます。

• ※合算の対象となるのは、以下の場合です。

• （１）同一月に同一世帯（被保険者および被扶養者）の方が、高額療養費の現物給付を受けた場合
• （２）同一月で窓口負担が21,000円以上の医療を受けた場合（70歳以上は21,000円未満も合算の対象）

同一世帯に介護保険の受給者がいる場合、1年間の自己負担額の合算で「高額介護合算療養費」の給付があります。