高額な医療費がかかったとき

1ヵ月の自己負担は、一定額を超えないよう設定されています

長期の療養や入院などで、被保険者ならびに被扶養者の方が同一の月(暦月)に同じ医療機関かつ同じ診療科等の窓口で支払う一部負担金が、自己負担限度額を超えたときは、超えた分について返還される「高額療養費」(被扶養者は「家族高額療養費」)給付制度があります。

さらにニッセイ健保では、この「高額療養費」(被扶養者は「家族高額療養費」)に加え、「一部負担還元金」(被扶養者は「家族療養費付加金」)制度という独自の給付があり、一部負担金が同条件で30,000円を超えた部分について給付されます。

市区町村の医療費助成を受けている場合は、別途健康保険組合へ連絡が必要です。また、医療費助成が変更・終了となった場合も必ずご連絡下さい。
医療費助成受給の連絡をいただいている期間は市区町村と給付が重複するため健康保険組合からの給付は停止しております。

【気を付けて!】

保険外併用療養費の特別料金や入院時食事療養費などの自己負担額は対象になりません。

≪例≫70歳未満の方の場合

同一の月(暦月)に同じ医療機関かつ同じ診療科等の窓口で支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたときは、超えた分が払い戻されます

(注)高額療養費(合算高額療養費を含む)の算定は、診療報酬明細書(以下「レセプト」)をもとに行います。

レセプトは、診療月ごと、かつ入院・通院別、医科・歯科別に作成されます。そのため、同じ病院で同じ病気の治療を受けても、入院と通院では別々のレセプトになるため、1カ月の合計の窓口負担が大きくなっても高額療養費の対象にならないケースもあります。

(注)制度改正により、H27年1月診療分から自己負担額を決める所得区分が細分化されました。
   H26年12月以前については計算式が異なります。

<70歳未満の方>H27年1月~

区分 自己負担限度額(高額療養費算定基準額)(注) 多数回該当(注)
標準報酬月額 (ア)83万円以上 252,600円 +(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
(イ)53万円~79万円 167,400円 +(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
(ウ)28万円~50万円 80,100円 +(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
(エ)26万円以下 57,600円 44,400円
(オ)低所得者(住民税非課税者) 35,400円 24,600円

(注)金額は1ヵ月あたりの限度額。多数回該当とは、過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受け、4回目の支給に該当する場合。

特定疾病の方は別途自己負担限度額が異なります。

<70歳以上75歳未満の方>

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
26万円以下
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

低所得者Ⅱ:市区町村民税非課税である被保険者もしくはその被扶養者等。

低所得者Ⅰ:被保険者およびその被扶養者全員が市区町村民税非課税で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合へ申請ください。

70歳以上の低所得者は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は健保組合へ申請ください。

特定疾病の方は別途自己負担限度額が異なります。

高額療養費一部負担還元金の対象となる場合

≪例≫70歳未満で標準報酬月額30万円(区分「ウ」)かつ1回で自己負担分が30万円(医療費総額100万円)の場合

  1. 負担の上限額 80,100円 +(1,000,000円 - 267,000円)× 1% = 87,430円
  2. 高額療養費 30万円 - 87,430円 = 212,570円
  3. 実質自己負担額 30,000円
  4. ニッセイ健保の付加給付 87,430円 - 30,000円 = 57,430円

限度額認定証を提示した場合 → 窓口で87,430円①を支払い、後日57,430円④を給付

限度額認定証を提示しなかった場合 → 窓口で30万円を支払い、後日27万円(②+④)を給付

次のケースも「高額療養費」の対象です

同一医療機関では自己負担が上限額を超えなくても、複数の医療機関での自己負担額()が合算で上表の自己負担限度額を超えた場合は、超えた分が合算高額療養費として支給されます。

合算の対象となるのは、以下の場合です。
(1)同一月に同一世帯(被保険者および被扶養者)の方が、高額療養費の現物給付を受けた場合
(2)同一月で窓口負担が21,000円以上の医療を受けた場合(70歳以上は21,000円未満も合算の対象)

 

同一世帯に介護保険の受給者がいる場合、1年間の自己負担額の合算で「高額介護合算療養費」の給付があります。

高額療養費は対象外でも一部負担還元金制度の対象となるケースもあります

《例》70歳未満で標準報酬月額30万円(区分「ウ」)かつ1回で自己負担が4.5万円(医療費が15万円)の場合

健保適用の自己負担が、1人、1カ月、1医療機関(各診療科)、1レセプトにつき、
30,000円を超えた分をニッセイ健保から支給。

高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金は、窓口支払い後、約3カ月後に自動的に給付しますので、申請は不要です。

《例》1月に受診した場合 → 最短で4月に給付

健保給付金の支払いがある場合、「給付金支給決定通知書」を交付します。

あらかじめ医療費が高額になることがわかっているとき

医療費が高額になることが想定されている場合は、窓口での支払いを高額療養費の限度額まで抑えることができます。あらかじめニッセイ健保に申請して「健康保険限度額適用認定証」(右図)の交付を受け、その認定証を保険証といっしょに医療機関の窓口に提示してください。

窓口の支払額(立て替え分)が高額療養費分だけ少なくなるだけで、実質自己負担額は変わりません
(高額療養費の還付はありません)

70歳以上75歳未満の方のうち現役並み所得者IIIおよび一般の方は「健康保険高齢受給者証」で入院時の窓口負担が自己負担限度額までとなりますので、「健康保険限度額適用認定証」の申請は不要です。
ただし、低所得の方は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、その認定証を保険証と高齢受給者証といっしょに医療機関の窓口に提示してください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(8月1日~翌年7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

申請される場合はお電話にてお問い合わせ下さい。

限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。

70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。

自己負担限度額

所得区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円

低所得者の方はこちらをご参照ください。

低所得者の負担軽減措置

所得が少なく、医療費の支払いが困難となる方には、その負担を軽減させるためのしくみがあります。

70歳未満

低所得者とは、市区町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。

高額療養費の自己負担限度額

区分 自己負担限度額 多数回該当
低所得者 35,400円 24,600円

直近12ヵ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヵ月目からは多数該当の額に引き下げられます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額

区分 自己負担限度額
低所得者 340,000円

入院時の食事療養標準負担額(1食につき・1日3食を限度)

区分   自己負担限度額
低所得者 申請を行った月以前の過去12カ月の入院日数が90日まで 210円
(1日3食630円)
申請を行った月以前の過去12カ月の入院日数が90日を超える場合、91日目から 160円
(1日3食480円)

療養病床に入院したときの標準負担額

区分 自己負担限度額
低所得者 食費:1食につき210円で1日630円
居住費:1日につき320円
(1ヵ月 約30,000円)

70歳以上75歳未満

低所得Ⅱ:70歳以上で市区町村民税非課税である被保険者もしくはその被扶養者等。

低所得Ⅰ:70歳以上で被保険者およびその被扶養者全員が市区町村民税非課税で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等。

高額療養費の自己負担限度額

区分 自己負担限度額(外来) 自己負担限度額(世帯ごと)
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

高額介護合算療養費の自己負担限度額

区分 自己負担限度額
低所得Ⅱ 310,000円
低所得Ⅰ 190,000円

入院時の食事療養標準負担額(1食につき・1日3食を限度)

区分   自己負担限度額
低所得Ⅱ 申請を行った月以前の過去12カ月の入院日数が90日まで 210円
(1日3食630円)
申請を行った月以前の過去12カ月の入院日数が90日を超える場合、91日目から 160円
(1日3食480円)
低所得Ⅰ   100円
(1日3食300円)

療養病床に入院したときの標準負担額

区分 自己負担限度額
低所得Ⅱ 食費:1食につき210円で1日630円
居住費:1日につき320円
(1ヵ月 約30,000円)
低所得Ⅰ 食費:1食につき130円で1日390円
居住費:1日につき320円
(1ヵ月 約22,000円)

自己負担が高額になりそう

一般用

必要書類
書類の提出先
  • 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
  • 任意継続被保険者(保険証の記号が5×××)は健康保険組合へ直接送付ください。
提出期限

そのつど

当申請書を健保組合にて受付後、送付に約1週間要します。

非課税者用

必要書類
  • 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    記入見本
    書類
    任意継続健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    記入見本
    書類
書類の提出先
  • 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
  • 任意継続被保険者(保険証の記号が5×××)は健康保険組合へ直接送付ください。
提出期限

そのつど

当申請書を健保組合にて受付後、送付に約1週間要します。

添付書類
  1. 非課税証明書(申請書に市区町村にて非課税の証明を受ける場合は不要)

    1月~7月までの期間は前年度の非課税証明書を、8月~12月までの期間は当年度の非課税証明書が必要です。

    例)使用期間 2019年7月の場合 2018年度分非課税証明
    使用期間 2019年8月の場合 2019年度分非課税証明

  2. 領収書(写し)(直近1年間の入院日数が90日を超える場合のみ)

食事療養費に差額が発生した

必要書類
  • 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書
     
    書類
書類の提出先
  • 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
  • 任意継続被保険者(保険証の記号が5×××)は健康保険組合へ直接送付ください。
提出期限

そのつど

毎月10日(休日の場合は前営業日)受付分は原則翌月支払[不備無の場合]

添付書類 領収書(原本)…食事療養の標準負担額がわかるもの

高額療養費・付加給付金請求書

必要書類
  • 高額療養費・付加給付金請求書
     
    書類
    【任継用】高額療養費・付加給付金請求書
     
    書類
書類の提出先
  • 所属総務経費健康保険組合へ提出ください。
  • 任意継続被保険者(保険証の記号が5xxx)は、「【任継用】高額療養費・付加給付金請求書」を使用し、直接健康保険組合に提出ください。
提出期限

そのつど

毎月10日(休日の場合は前営業日)受付分は原則翌月支払[不備無の場合]

添付書類 領収証(写し)

別途、請求理由により必要となる書類があります。

高額医療費の貸付

必要書類
書類の提出先
  • 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
  • 任意継続被保険者(保険証の記号が5×××)は健康保険組合へ直接送付ください。
提出期限

そのつど

貸付対象は受診月が貸付金の前月以降とします。資金の貸付期間は当該貸付金にかかる高額療養費が支給されるまでとなります。

添付書類 医療機関からの請求書または領収書(写し)

特定疾病に指定された病気になった

必要書類
書類の提出先
  • 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
  • 任意継続被保険者(保険証の記号が5×××)は健康保険組合へ直接送付ください。
提出期限 そのつど
添付書類 特定疾病に指定された血友病、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析治療を必要とする慢性腎不全

医療費が高額になったとき

高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?

必要ありません。病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に支払われます。(日本生命の方については給与と同時に給与口座に、任意継続の方についてはご登録されている保険料引き去り口座に振り込まれます。関係会社の方については各社にお問い合わせください。)

70 歳未満の方については、保険証とともに「健康保険限度額適用認定証」(認定証という)を提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。平成24年4月からは、入院のほか、外来診療についても認定証が利用できるようになりました。この認定証の交付については、申請が必要です。

※70歳以上75歳未満の方は高齢受給者証の提出により同様の取り扱いとなります。
ただし、低所得の方は保険証と高齢受給者証、健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証を提出することによって、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。この認定証の交付については、申請が必要です。
※市区町村の医療費助成を受けている場合は、別途当健康保険組合へ連絡が必要です。

 

また、現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方は保険証と高齢受給者証、健康保険限度額適用認定証(認定証という)を提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。この認定証の交付については、申請が必要です。

高額介護合算療養費について、後期高齢者医療制度に加入している同居の父が自己負担した分は合算できますか?

後期高齢者医療制度の被保険者は、医療制度上の同一世帯とはならないため、合算することはできません。
なお、計算期間にあなたの被扶養者であった期間がある場合は、その間に自己負担した分は合算することができます。

高額介護合算療養費について、3月まで他の健康保険組合に加入していましたが、その間に自己負担した分は合算できますか?

合算できます。この場合、以前に加入していた健康保険組合に自己負担額証明書の交付申請をすることが必要です。
なお、高額介護合算療養費が支給される場合には、以前に加入していた健康保険組合の比率分は、その健康保険組合から支給されます。
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