病気やケガで働けないとき

傷病手当金が支給されます。

支給される額

標準報酬日額=保険料算定に使用した標準報酬月額÷30(10円未満四捨五入)

支給対象期間中の祝日・休日等も1日につき同額を支給

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

傷病が結核性疾患のときは、傷病手当付加金(標準報酬日額の8割から、標準報酬日額の3分の2を除した額)、延長傷病手当付加金(3ヵ月延長支給)が支給されます(健保組合の付加給付)。

(注)傷病手当金は、健康保険組合で療養状況等を確認・査定のうえ支給されるものです。
そのため申請をしても、確認・査定結果によって不支給となる場合があります。

傷病手当金の支給条件

  1. 業務外の病気やケガのため、病院や自宅で療養していること。
  2. 仕事に就けない状態(労務不能)であること。
  3. 継続した3日間の期間をおき、4日以上連続して会社を休んでいること(給付は4日目から開始)。
  4. 給与の支払いがないこと (給与支給があっても、傷病手当金の金額より少ない場合は差額を支給します)。

傷病手当金が支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、最長1年6ヵ月間です。これは暦の上で1年6ヵ月ということですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から最長1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

申請方法

「傷病手当金請求書」内の被保険者記入欄を記入し、主治医に医師意見欄の証明を受け、所属(事業主)経由でニッセイ健保に提出してください。尚、出勤管理簿および給与明細などの提示が必要です。

資格喪失後の請求

資格喪失の前日迄に継続して被保険者期間が1年以上ある方について

  1. 喪失当時、傷病手当金の支給を受けていたとき、または傷病手当受給要件を満たしている場合(給与超などで不支給となっていた場合など)は喪失後も労務不能であれば残余期間を限度に申請できます。
  2. 傷病手当付加金・延長傷病手当付加金は、資格喪失後の給付は行われません。
  3. 雇用保険の基本手当(失業給付)と傷病手当金は併給されません。
  4. 資格喪失後に特例退職被保険者制度に加入した場合は、傷病手当金の申請はできません。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。出産手当金の支給期間中、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

障害厚生年金・老齢厚生年金が受けられるようになったとき

厚生年金保険の障害厚生年金(同一支給事由の障害基礎年金が支給される場合は、その合算額)・老齢厚生年金(退職者)が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。ただし、障害厚生年金・老齢厚生年金の支給額が傷病手当金の額よりも少ない場合、差額が支給されます。

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故などが原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

【気を付けて!】

健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

(注)けがは治ったものの障がいが残り、労務不能となったとき

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。尚、症状が固定し、その障がいの程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

病気で仕事を休んだとき

必要書類
  • 【日本生命用】傷病手当金請求書
    (傷病手当付加金・延長傷病手当付加金)
    記入見本
    書類
    【関連会社用】傷病手当金請求書
    (傷病手当付加金・延長傷病手当付加金)
    記入見本
    書類
    【退職者用】傷病手当金請求書
    (傷病手当付加金・延長傷病手当付加金)
     
    書類

用紙はA4サイズです

書類の提出先
  • 所属総務経由健康保険組合へ提出ください。
  • 退職者(任意継続含む)の退職月翌月以降の請求については、「【退職者用】傷病手当金請求書(傷病手当付加金・延長傷病手当付加金)」を使用し、直接健康保険組合に提出ください。尚、関係会社の方は所属総務へ提出ください。
提出期限

そのつど

支払時期は、毎月10日(休日の場合は前営業日)受付分は原則翌月支払[不備なしの場合]

添付書類
(日生職員のみ)
  1. 請求月及び翌月分の給与明細(写)
  2. 欠勤開始日(普通休暇期間含む)対象月及び請求月の出勤管理簿(写)
  3. 傷病補給金支給リスト(写)
  4. 退職後の申請をする場合は添付書類不要

病気やケガをしたとき

自転車事故など第三者による怪我をした場合には健保は使用できるのでしょうか?

第三者の行為による怪我、病気、死亡については原則的に加害者負担になります。第三者による事故が発生した場合は、速やかに所属長に申し出てください。第三者の行為によるものとみなされた場合には「第三者行為傷害事故届」を提出してください。

入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか?

食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。
なお、入院したときの食費にかかる負担は1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになっています。(負担額の上限あり)

けがは治ったものの障がいが残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

歯の治療を全て保険適用で受けられますか?

必要な治療はすべて保険が適用されます。自費診療をとなる治療を希望せずに、すべて保険が適用される治療を希望する場合は、「保険でやってください」とはっきり伝えてください。

自動車事故のときは健康保険では使用できないのですか?

自動車事故によるけがでも健康保険は使用可能です。ただし、その場合は、健康保険組合への届出が必要です。 なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。

毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか?

移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、医師の指示で一時的・緊急的必要があり移送された場合に限られており、毎日の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。

急病などにより、保険指定になっていない医師にかかりました。払い戻しは受けられますか?

健康保険では、医療機関の窓口に「健康保険被保険者証」を提示して診療を受ける現物給付が原則になっていますが、やむを得ない事情の場合は、本人がかかった費用を一時立替払いし、後で療養費として請求することによってニッセイ健康保険組合から払戻しを受けることになります。
また、国外で医療を受けたときも、国内で保険診療を受けた場合に準じて療養費が支払われます(海外療養費)。

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?

傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、これまでやっていた仕事ができないことを指します。つまり、軽い仕事ならさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。また、医師の指示によりリハビリ目的の仕事は給付の対象になります。

しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるため、傷病手当金は打ち切られます。

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